چه کسانی می‌توانند از بیمه درمان گروهی استفاده کنند؟
توجه به اهمیت بالای بیمه درمان تکمیلی در جبران هزینههای درمانی، اکثر سازمان‌ها، مؤسسات، شرکتهای خصوصی و دولتی، کارمندان خود و افراد تحت تکفل‌شان را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهند. در این بیمه هزینههای بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی و سایر پوشش‌های اضافی درمانی، بر اساس شرایط بیمه نامه تحت پوشش قرار خواهد گرفت.
در گذشته فقط شرکت‌ها یا کارگاه‌های بالای ۵۰ نفر (کارکنان + اعضای خانواده آن‌ها) تحت پوشش بیمه تکمیل گروهی قرار می‌گرفتند. اما با تصویب قانون جدید شرکتهای بیمه‌ای می‌توانند به گروه‌های زیر ۵۰ نفر نیز خدمات بیمه درمان گروهی را ارائه کنند. شرکتهای بیمه اندکی بیمه تکمیلی گروهی برای افراد کمتر از ۵۰ نفر ارائه می‌کنند.
مزایای بیمه تکمیلی شرکتی برای کارکنان
بیمه‌نامه‌های درمان گروهی با توجه به تعداد افراد تحت پوشش، تعهدات و پوشش‌های متنوعی را ارائه می‌کنند.
- امکان ارائه بیمه درمان برای واحدهای کوچک صنعتی و خدماتی
- استفاده از دو طرح مختلف برای سازمان‌های بالای ۵۰ نفر
- صدور معرفی‌نامه آنلاین بدون محدودیت زمانی و ارائه خدمات ۲۴ ساعته
- طرف‌قرارداد با بیش از ۲۵۰۰ مرکز درمانی طرف قرارداد در سراسر کشور
- امکان پرداخت اقساطی حق‌بیمه
- برخورداری از خدمات و پوشش‌های گسترده حتی با تعداد افراد کمتر از ۵۰ نفر
همین موضوع باعث شده تا بیمه درمان گروهی در کنار بیمه درمان تکمیلی خانواده به یکی از محبوب‌ترین و مهم‌ترین خدمات بیمه‌ای تبدیل شود. قیمت مناسب و خدمات بسیار گسترده از مهم‌ترین مزایای استفاده از بیمه درمان تکمیلی گروهی برای کارکنان شرکت‌ها است.
منظور از تعهدات در بیمه درمان گروهی چیست؟ معرفی پوشش‌های بیمه تکمیلی گروهی
اصلی‌ترین خدمات تحت پوشش بیمه درمان گروهی شامل خدمات بستری، جراحی عمومی و تخصصی، خدمات پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، آندوسکوپی، ام آر آی، تست ورزش، نوار قلب و مغز، هزینههای جراحی سرپایی، آمبولانس، رفع عیوب انکساری دو چشم، زایمان و هزینههای آزمایشگاهی می‌شود. در واقع با استفاده از بیمه درمان گروهی از پوشش‌های گسترده‌ای بهره مند می‌شوید و بخش زیادی از هزینههای درمانی شما کاهش پیدا خواهد کرد. علاوه بر این شرکت‌ها می‌توانند پوشش پرکاربرد دندان پزشکی را نیز به موارد تحت پوشش بیمه درمان تکمیلی اضافه کنند.
بیمه‌نامه‌های درمان گروهی با توجه به تعداد افراد تحت پوشش، تعهدات و پوشش‌های متنوعی را ارائه می‌کنند. همه افرادی که این بیمه نامه را به صورت گروهی انجام می‌دهند می‌توانند از مزایای زیر استفاده نمایند:
- داشتن پوشش‌های مختلف بیمه‌ای با سقف‌های متفاوت
- امکان ارائه خدمات و پوشش‌های مختلف بیمه‌ای بدون سقف برای گروه‌های با تعداد بالا
- پرداخت حق بیمه به صورت اقساط ماه به ماه و به صورت کسر از حقوق
- بیمه گذار می‌تواند همسر و فرزندان و سایر افراد تحت تکفل خود را تحت پوشش قرار دهد. البته برای فرزندان پسر حداکثر تا سن ۲۲ سالگی و با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و برای دانشجویان پزشکی پسر تا سن ۲۶ سالگی تمام با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل و فرزندان دختر تا زمان ازدواج می‌توانند تحت پوشش تکمیلی قرار می‌گیرند.
- بیمه درمان گروهی برای شرکت‌ها و سازمان هایی که کمتر از ۵۰ نفر هستند نیز می‌توانید از طریق سامانه بیمه تایم اقدام به خرید بیمه تکمیلی گروهی نمایید.
شرایط بیمه تکمیلی گروهی
شرکت‌ها و سازمان‌هایی که بیمه‌نامه‌های درمان را به صورت گروهی ارائه می‌کنند با توجه به شرایط زیر می‌توانند از پوشش‌های بیمه نامه خود استفاده نمایند:
- بیمه شدگان بیمه‌نامه‌های گروهی شامل ۷۰درصد کسانی هستند که مشخصات آنان در لیست بیمه تامین اجتماعی کارکنان بیمه گذار درج شده باشد.
- در بیمه تکمیلی گروهی منظور از اعضای خانواده بیمه شده، همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه شدگان اصلی می باشد.
- بیمه شدگان اصلی بیمه درمان گروهی شامل کلیه کارکنان شاغل (رسمی- قراردادی-پیمانی) به همراه کلیه افراد تحت تکفل و پدر و مادر آنان که فرم پیشنهاد درمان را تکمیل و همزمان یا حداکثر تا دو هفته پس از شروع قرارداد در اختیار بیمه گر قرار دهند.
- سن بیمه شدگان می‌تواند از بدو تولد تا سن ۶۰ سال باشد، بیمه شدگان ۶۰ سال تا ۷۰ سال تمام را با ۵۰% افزایش حق بیمه و افراد بالای ۷۰ سال تا ۸۰ سال را با ۱۰۰ درصد افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار می‌دهد.
- سقف پوشش‌ها و حق بیمه، بیمه نامه‌های درمان گروهی بر اساس تعداد افراد متقاضی و طرح‌های درمانی مورد درخواست ارائه می‌شود.
- پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی گروهی
- جبران هزینههای بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گاماناپف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان‌ها و مراکز جراحی محدود و Day Care.
- جبران اعمال جراحی تخصصی شامل جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی نخاع ، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان
- جبران هزینههای زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- جبران هزینههای درمانی نازایی و ناباروری
- جبران هزینههای مربوط به رفع عیوب انکساری چشم(نظیر عمل لیزیک ، لازک و …)
- جبران هزینههای پاراکلینیکی(تشخیص درمانی) شامل: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سی‌تی اسکن، انواع آندوسکوپی، ام.آر.آی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفس(اسپیرومتری-PFT) نوار عضله(EMG)، نوار عصب(NCV)، نوار مغز(EEG)، نوار مثانه،(سیستومتری یا سیستوگرم)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم و اعمال مجاز سرپائی شامل شکستگی و در رفتگی، گچگیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی.
- جبران هزینههای خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی
- جبران هزینههای ویزیت و دارو
- جبران هزینههای دندانپزشکی
- جبران هزینه خرید سمعک
- جبران هزینه عینک و لنز تماس طبی
- جبران هزینه تهیه اعضاء طبیعی بدن
- جبران هزینه آروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی مورد نیاز باشد
- جبران هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان
- جبران هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان
- هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشک
دوره انتظار بیمه درمان تکمیلی گروهی
دوره انتظار مدت زمانی است که در طول آن شرکت بیمه گر تعهدی به جبران خسارت پیش آمده ندارد. معمولا شرکتهای بیمه برای بستری و جراحی و زایمان دوره انتظار در نظر می‌گیرند. در بیشتر شرکتهای بیمه میزان دوره انتظار پوشش زایمان برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر تا ۱۰۰۰ نفر ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر بدون دوره انتظار می‌باشد.
نکته: برای گروه‌های زیر ۱۰۰۰ نفر در صورتیکه بیمه شدگان سابقه پوشش بیمه‌ای بدون وقفه داشته باشند دوران انتظار اعمال نمی‌گردد. البته برای استفاده از این موضوع لیست تایید شده از شرکت بیمه قبلی الزامیست.
دوره انتظار پوشش بیماری‌های مزمن ۳ ماه است. بیماری‌های مزمن در بیمه‌های درمان تکمیلی که نیاز به دوره انتظار ۳ ماه برای استفاده از پوشش دارند عبارتند از: کاتاراکت، استرابیسم، پولیپ و انحراف بینی، جراحی سینوس، لوزه، جراحی آنژیوپلاستی قلب، عمل قلب باز، نارسائی مزمن کلیه، دیسک ستون فقرات، پروستات، واریکوسل، میومکتومی هیسترکتومی، سیتوسل، رکتوسل، آنتروسل.
